Синдром циклической рвоты у детей и взрослых


Синдром циклической рвоты у детей и взрослых


Логвинова Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, педиатр, иммунолог, пульмонолог, dr.logvinova.

Лето – период отпусков переездов и всяких вкусностей. Обратимся к теме ацетона, или «синдрому циклической рвоты» у детей.
Синдром циклической рвоты встречается часто, особенно у дошкольников-непосед, реже, в более старшем возрасте. Рвоты появляются на фоне болезней, при переезде или стрессе. Два столетия назад педиатр Сэмуэль Ги описал это состояние, но почему появляется «ацетон» пока не известно.

Синдром циклической рвоты у детей и взрослых

Причины синдрома циклической рвоты

  • Перечислим 5 предположительных причин синдрома циклической рвоты.
  • 1 Сыр, шоколад и глутамат (содержится в колбасе) нередко провоцируют приступ у малыша.
  • 2 Нарушение режима сна и инфекции «вредно» влияют на состояние карапуза и часто взывают у ребенка синдром циклической рвоты.

3 При стрессе нарушается выделение гормонов гипофиза и гипоталамуса, и активируется симпатическая система. Это приводит к появлению приступа рвоты.

4 Дети подвержены развитию циклической рвоты, если у родственников частые мигрени.

5 Кроме того, вызывать синдром циклической рвоты может проблема с работой митохондрий в клетках ребенка.

Слово эксперту: как распознать непереносимость молока у ребенка

Синдром циклической рвоты у детей и взрослых

Когда врач устанавливает синдром циклической рвоты?

  1. Врач скажет, что у ребенка синдром циклической рвоты не сразу, а если:
  2. • у малыша было не менее трех приступов рвоты и/или тошноты;
  3. • в разгаре приступа рвота повторялась не менее 4-х раз и длилась от 2 часов до 10 дней (обычно 24-48 часов);
  4. • также, если не выявлена другая очевидная причина рвоты при обследовании.

Состояние малыша во время приступа

У ребенка болит в живот, малютка часто рвет, отказывается есть и пить. Как мы уже говорили, такое состояние продолжается от нескольких часов до 10 дней.

Начинается приступ с боли в животе или с головной боли. Карапуз все еще способен пить и есть. Помочь ребенку можно покоем, а родители должны быть рядом. Помните, что стресс – провокатор рвоты у таких малышей.

Рекомендованы сладкое питье и легко усвояемые углеводы (белый хлеб, банан). Если в начале приступа болит в животе, врач может назначить препараты, подавляющие кислотообразование в желудке (омепразол или ранитидин).

При головной боли – ципрогептадин.

Младенец спас жизнь матери, указав на вторую стадию рака груди

Не давайте ребенку лекарства самостоятельно! Обязательно проконсультируйтесь с врачом!Медикаменты могут быть противопоказаны малышу или иметь побочные эффекты.

Во время приступа ребенок неукротимо рвет, что делает невозможным любое питье, прием пищи и медикаментов. Дети заторможены, сонливы, по мере усиления рвоты нарастает обезвоживание. Продолжайте поить малыша.

Врач может назначить ондасетрон. Иногда, справиться с обезвоживанием отпаиванием невозможно, рвота продолжается, а ребенок все больше слабеет. В таком случае нужна госпитализация и введение жидкости внутривенно.

Синдром циклической рвоты у детей и взрослых

В периоде восстановления отмечается повышение активности ребенка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, возвращаются положительные эмоции. В этот период рекомендуется постепенное расширение диеты. Между приступами дети чувствуют хорошо и часто не хотят говорить и даже думать о страданиях, которые они выносили.

Диета: топ-6 запрещенных продуктов

Продукты, которые нельзя есть ребенку, чтобы приступ не появился вновь.

1 Первое место «опасных» продуктов занимает мясной и рыбный бульоны. Из мяса, костей животных и рыбы при варке переходят в воду тяжелые металлы (они копятся в костях всю жизнь). Десятки вредных органических веществ выделяются в воду, и основными из них являются — креатин и креатинин.

Помимо этого, в наше время, неблагочестивые фермеры используют различные химические вещества, в том числе антибиотики. Любопытный факт, антибиотик-тетрациклин полном объеме появляется в бульоне после часа варки куриной тушки, если при выращивании курицы использовался этот антибиотик.

2 На втором почетном месте – супы на грибном отваре, зеленый борщ; томаты, шпинат, щавель, петрушка, кетчуп, аджика, майонез.

3 На третьем месте — сдоба, слоеное тесто, шоколад и чипсы, их следует исключить из диеты малыша.

Сахарный диабет у детей: первые признаки и лечение

Синдром циклической рвоты у детей и взрослых

  • 4 Кислые фрукты – под табу.
  • 5 Запрещено кушать жирый творог и сыр.
  • 6 Из напитков лучше не давать ребенку отвар шиповника, чай, газированные напитки и концентрированные соки.
  • И еще, не забывайте о полноценном сне ребенка, а также избегайте стрессов, и Вы увидите, что приступы ацетона у малыша станут значительно реже.
  •  Логвинова Ольга
  • Смотри видео, что делать, если ребенка ацетон:

Источник: https://clutch.ua/zdorove/medosmotr/aceton-ili-sindrom-ciklicheskoj-rvoty-u-rebenka-rasskazyvaet-vrach-immunolog

Синдром циклической рвоты (недиабетический кетоацидоз)

Синдром циклической рвоты у детей и взрослых

У детей синдром циклической рвоты клинически протекает эпизодами тошноты-рвоты с интервалами, в которых состояние ребенка улучшается и приходит к норме. У взрослых же между эпизодами рвоты у 50–60 % наблюдается тошнота.

Часто у взрослых данный синдром диагностируется как функциональная диспепсия ввиду наличия невыраженного абдоминального болевого синдрома и рвоты. Длительность эпизодов рвоты варьирует от часов до дней, в среднем около 27 часов у детей и 3–6 дней у взрослых. Средняя частота возникновения рвоты составляет 4 недели у детей и 3 месяца у взрослых.

Описывается связь между развитием синдрома циклической рвоты и перенесенным стрессом, психоэмоциональным напряжением. Наиболее часто симптомы развиваются в ночное время или ближе к утру (от 1:00 до 7:00 ч). У 67 % детей синдром циклической рвоты сопровождается заметным продромальным периодом длительностью 0,5–1,5 часа.

Клиника продромального периода имеет картину мигренозного состояния, иногда включая нарушения зрения, вегетативные симптомы, такие как бледность, тошнота, боль в животе, потливость и вялость.

Эпизоды циклической рвоты характеризуются интенсивной постоянной рвотой и повторяющейся тошнотой как минимум 4 раза в час за последний час наблюдений.

Рвота, как правило, стремительная, и во рвотных массах содержится желчь, слизь, иногда кровь.

Это может привести к развитию пролабирующей гастропатии, пептического эзофагита, синдрома Мэллори-Вейса как следствию форсированной, повторяющейся рвоты.

Этиология

Существующие представления об этиологии недиабетического кетоацидоза (НДК) базируются на понимании главного триггерного фактора, а именно относительного или абсолютного недостатка углеводов и/или преобладания кетогенных аминокислот и жирных кислот при обеспечении энергетических потребностей организма.

Главным фактором, на фоне которого облегчается развитие НДК, является наличие нервно-артритической аномалии конституции. Но любые стрессогенные, токсичные, алиментарные, эндокринные влияния на энергетический метаболизм, даже у детей без нервно-артритического диатеза, могут вызвать развитие ацетонемической рвоты.

Патогенез

Пусковым фактором развития кетоза является стресс с относительным преимуществом контринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного потребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов.

Абсолютный или относительный недостаток углеводов служит причиной стимуляции липолиза для обеспечения энергетических потребностей. При усиленном липолизе в печень поступает излишек свободных жирных кислот (СЖК). В печени СЖК трансформируются в универсальный метаболит — ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА).

В условиях нормального обмена основным путем метаболизма ацетил-КоА является реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза СЖК и образования холестерина, и только небольшое количество ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел.

При усилении липолиза количество ацетил-КоА становится чрезмерным, кроме того, ограничивается его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата, вызванным недостатком углеводов. Также снижается активность ферментов, которые активируют образование холестерина и СЖК. В результате этого остается лишь один путь утилизации ацетил-КоА — кетогенез.

На первом этапе путем конденсации двух молекул ацетил-КоА получается ацетоацетил-КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту. Последняя, в свою очередь, может легко превращаться в другие виды кетоновых тел — ацетон и β-оксимасляную кислоту.

Синтезированные кетоновые тела либо окисляются, либо выводятся из организма человека почками и легкими. Таким образом, кетоз развивается в тех случаях, когда скорость образования кетоновых тел превышает их утилизацию.

Кетоз вызывает ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка.

Во-первых, при значительном повышении уровня кетоновых тел, которые являются донаторами анионов, возникает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — кетоацидоз.

Его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая приводит к гипокапнии, вызывающей вазоконстрикцию, в том числе и церебральных сосудов.

Во-вторых, излишек кетоновых тел оказывает наркотическое влияние на центральную нервную систему, вплоть до развития комы. В-третьих, ацетон является жирорастворителем и повреждает липидный бислой клеточных мембран.

Кроме того, для утилизации кетоновых тел необходимо дополнительное количество кислорода, что может приводить к несоответствию между доставкой и потреблением кислорода, то есть содействовать развитию и поддержанию патологического состояния.

Излишек кетоновых тел раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что клинически манифестирует рвотой и абдоминальным болевым синдромом.

Перечисленные неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими расстройствами водно-электролитного и кислотно-основного равновесия (гипо-, изо- и гипертоническое обезвоживание, метаболический ацидоз вследствие потерь бикарбоната и/или накопления лактата) способствуют более тяжелому течению заболевания, увеличивают продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии.

Диагностические критерии синдрома циклической ацетонемической рвоты (первичного НДК) определены на международном консенсусе (1994 г.).

Обязательные критерии:

  • повторные, тяжелые, отдельные эпизоды рвоты;
  • различной продолжительности интервалы нормального здоровья между эпизодами;
  • продолжительность эпизодов рвоты от нескольких часов до суток;
  • отрицательные лабораторные, рентгенологические и эндоскопические результаты обследования, которые могли бы объяснить этиологию рвоты как проявление патологии органов ЖКТ.

Дополнительные критерии:

  • рвота характеризуется стереотипией, и каждый эпизод аналогичен предыдущему по времени, интенсивности и продолжительности;
  • приступы рвоты могут заканчиваться спонтанно и без лечения;
  • сопутствующие симптомы включают тошноту, боль в животе, головную боль, слабость, фотофобию, заторможенность;
  • сопутствующие признаки включают лихорадку, бледность, диарею, дегидратацию, чрезмерную саливацию и социальную дезадаптацию;
  • рвотные массы часто содержат желчь (76 %), слизь (72 %) и кровь (32 %).

В клиническом анализе крови специфические изменения отсутствуют. Гемограмма изменяется в зависимости от характера патологии, на фоне которой возник эпизод кетоза. Чаще всего определяются лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.

Наиболее типичными изменениями в клинических анализах мочи являются наличие кетонурии от одного плюса (+) до четырех плюсов (++++) по полуколичественной реакции с нитропруссидом и

глюкозурии. Глюкозурия не является обязательным симптомом, но почти всегда возникает на фоне инфузии растворов глюкозы.

Диагностически значимыми являются результаты биохимического исследования крови. При продолжительной и многократной рвоте вследствие дегидратации происходит возрастание гематокритного показателя и показателя общего белка. При значительном обезвоживании может происходить увеличение содержания мочевины крови свыше 8,8 ммоль/л вследствие преренальной олигоурии и гемоконцентрации.

Для первичных НДК, то есть синдрома циклической ацетонемической рвоты, типичной является нормогликемия или умеренная гипогликемия. Вместе с тем у больных с вторичными НДК, которые возникают на фоне периоперационного стресса и голодания, инфекционных заболеваний, может наблюдаться умеренная гипергликемия, которая иногда достигает 6–10 ммоль/л.

В отличие от диабетических кетоацидозов, она непродолжительна, и показатель глюкозы крови быстро нормализуется на фоне инфузионной терапии. Вдобавок диабетическому кетоацидозу присуща более значительная гипергликемия, которая достигает 12–50 ммоль/л.

Читайте также:  Таблетки лактофильтрум: от чего помогают и как их принимать

Изменения содержания электролитов сыворотки не имеют характерных особенностей. В большей степени они зависят от преморбидного фона ребенка, характера потерь жидкости и предыдущего проведения оральной регидратации.

При преобладающей потере «соленой воды» — то есть внеклеточной жидкости (понос, рвота, потоотделение) и оральной регидратации преимущественно бессолевыми растворами наблюдается гипонатриемия.

Наоборот — при преобладающей потере «несоленой воды», то есть внутриклеточной жидкости (тахипноэ, лихорадка), наблюдается гипернатриемия.

Чаще всего можно наблюдать изотоническое обезвоживание как следствие сбалансированных потерь воды и натрия. При значительном ацидозе калий сыворотки может быть нормальным или повышенным.

В случаях продолжительной рвоты и незначительного ацидоза часто наблюдается гипокалиемия.

Клиника кетоза у детей

У детей клинические проявления кетоацидоза довольно разнообразны и во многом определяются основной патологией, вызвавшей развитие кетоза.

Как правило, клиническая симптоматика включает в себя проявления собственно кетоза, синдромы, характерные для того или иного патологического процесса-триггера (гастроэнтерит, пневмония, острая респираторная инфекция, нейроинфекция и т.п.), нередко наблюдается общеинфекционный синдром и проявления

водно-электролитных расстройств.

Собственно кетоз характеризуется тошнотой, многократной продолжительной рвотой, отказом от пищи и питья, появлением в выдыхаемом воздухе специфического запаха ацетона или прелых яблок, появлением болей в животе. Интенсивность этих симптомов возрастает на протяжении нескольких суток.

Ребенок становится вялым, раздражительным. Во время объективного обследования, как правило, определяются симптомы обезвоживания (сухость слизистых и кожи, снижение тургора мягких тканей, отсутствие слезоотделения). Глаза ребенка выглядят запавшими, а сам он — похудевшим и поникшим, однако на щеках при этом нередко бывает яркий румянец.

Изо рта и от мочи ощущается запах ацетона от чуть заметного до очень интенсивного, определяемого на расстоянии нескольких метров от больного. Больные НДК часто лихорадят, однако температура обычно не достигает очень высоких цифр.

Тахикардия, усиление тонов сердца — типичные проявления кетоза. Нередко НДК сопровождается появлением тахипноэ, обусловленного раздражением дыхательного центра излишком ионов водорода. В тяжелых случаях дыхание приобретает характер Куссмауля.

Аускультативные изменения в легких нетипичны и определяются ведущей патологией. При пальпации живота нередко определяется разлитая болезненность или болезненность в эпигастрии, которая в некоторых случаях бывает достаточно значительной и требует исключения острой хирургической патологии. Диурез, соответственно выраженности симптомов обезвоживания, может снижаться.

Интенсивная терапия недиабетических кетоацидозов у детей

Основные принципы лечения кетоацидоза аналогичны таковым у взрослых.

Предложенные прежде методики лечения НДК у детей состояли в назначении питания с высоким содержанием углеводов и ограниченным содержанием жиров, оральной регидратации малыми порциями жидкости (5% раствор глюкозы, регидрон), инфузионной терапии с включением растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната. Учитывая современные данные относительно патофизиологических нарушений у больных НДК, существующие рекомендации по их лечению воспринимаются как несовершенные.

  • Во-первых, это обусловлено тем, что они опирались на существенно ограниченные данные, которые недостаточно полно характеризовали состояние важнейших звеньев гомеостаза (водно-электролитное равновесие, кислотно-основное состояние, центральная и периферическая гемодинамика).
  • Во-вторых, они не учитывают современные фармакологические возможности, которые значительно расширились за счет усовершенствования средств для инфузионной коррекции расстройств гомеостаза.
  • В-третьих, при тяжелых инфекционных заболеваниях, периоперационных состояниях возникают некоторые ограничения по применению существующих рекомендаций.

Оральная регидратация и введение углеводов внутрь часто невозможны, поскольку кетоацидоз нередко сопровождается многократной и неукротимой рвотой.

Внутривенное введение 5–10% растворов глюкозы, которая применяется для прекращения кетогенеза у детей с НДК, очень часто недостаточно эффективно из-за ухудшения транспорта глюкозы через клеточные мембраны вследствие прямого диабетогенного влияния кетоновых тел.

Повышение уровня контринсулярных гормонов во время стресса, снижение продукции эндогенного инсулина также содействуют снижению утилизации глюкозы по обычным путям метаболизма (шунт Эмбдена — Мейергофа).

Гипергликемия, которая возникает при этом, сама по себе ухудшает течение заболевания, а также вызывает глюкозурию и осмодиурез, что приводит к потере электролитов с мочой и дегидратации внеклеточного сектора.

Использование лишь ощелачивающих средств (раствор натрия гидрокарбоната, натрия лактата) повышает содержание стандартного бикарбоната в плазме, но не останавливает патологический процесс кетогенеза.

Если обобщить главные задачи и направления лечения НДК у детей, то они могут быть сформулированы следующим образом:

  1. Диета назначается всем больным. Она должна содержать легкодоступные углеводы, быть обогащена жидкостью, ограничивать употребление жиров.
  1. Назначение прокинетиков (домперидон, метоклопрамид), ферментов и кофакторов углеводного метаболизма (тиамин, кокарбоксилаза, пиридоксин) способствует более раннему восстановлению толерантности к пище и нормализации обмена углеводов и жиров.
  1. Инфузионная терапия должна:
  • быстро устранять гиповолемию и дефицит внеклеточной жидкости с целью улучшения перфузии и микроциркуляции;
  • содержать ощелачивающие препараты, которые повышают уровень бикарбонатов плазмы и нормализуют КОС;
  • содержать достаточное количество легкодоступных углеводов, которые метаболизируются разными путями, в том числе и независимыми от инсулина.
  1. В случаях умеренного кетоза (ацетон мочи до «++»), который не сопровождается существенным обезвоживанием, водно-электролитными расстройствами и неконтролируемой рвотой, показана диетотерапия и оральная регидратация в сочетании с применением прокинетиков в возрастных дозах и этиотропной терапией основного заболевания.
  1. Этиотропная терапия (антибиотики и противовирусные препараты) должна назначаться во всех случаях, когда она показана.

Существенно сложнее терапия тяжелых случаев НДК (ацетон мочи свыше «++»), которые требуют довольно продолжительного и взвешенного вмешательства. Главным инструментом терапии таких случаев НДК является назначение (одновременно с диетой, прокинетиками и кофакторами) инфузионной терапии.

Показания к назначению инфузионной терапии при НДК:

  • Стойкая и многократная рвота, которая не прекращается после назначения прокинетиков.
  • Наличие умеренной (до 10 % массы тела) и/или тяжелой (до 15 % массы тела) дегидратации.
  • Наличие декомпенсированного метаболического ацидоза с увеличенным анионным интервалом.
  • Наличие гемодинамических и микроциркуляторных расстройств.
  • Признаки расстройств сознания (сопор, кетоацидотическая кома).
  • Наличие анатомических и функциональных затруднений для оральной регидратации (пороки развития лицевого скелета и полости рта), неврологические расстройства (бульбарные и псевдобульбарные нарушения).

Перед началом инфузионной терапии необходимо обеспечить надежный венозный доступ (преимущественно периферический) с применением катетеров типа Venflon или аналогов, определить показатели гемодинамики, кислотно-основного и водно-электролитного состояний.

Главные задачи для стартовой инфузионной терапии:

  • Коррекция гипогликемии, если она существует.
  • Устранение гиповолемии.
  • Восстановление удовлетворительной микроциркуляции.

Значительная гипогликемия требует быстрой коррекции с помощью струйного внутривенного введения 20–40% раствора глюкозы из расчета 0,5 г/кг массы тела, с последующим контролем уровня гликемии.

С учетом имеющихся данных относительно ограниченной способности самых распространенных кристаллоидных растворов (солевые растворы и растворы глюкозы) быстро и эффективно устранять кетоз и его патофизиологические последствия существуют серьезные теоретические и практические предпосылки для применения растворов сахароспиртов как альтернативных средств лечения кетотических состояний.

Главное отличие сахароспиртов (сорбитол, ксилитол) состоит в особенностях их метаболизма, а именно его независимости от инсулина, и значительно большем антикетогенном воздействии. Но поскольку сахароспирты метаболизируются в печени, а не в центральной нервной системе, то коррекция ими гипогликемии не является целесообразной.

Итак, мы считаем обязательным устранение гипогликемии именно растворами глюкозы. Последующая терапия состоит во внутривенной инфузии жидкости для коррекции гиповолемии.

Черний В.И., Шлапак И.П., Георгиянц М.А., Тюменцева С.Г., Куглер С.Е., Прокопенко Б.Б.

2016 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/sindrom-ciklicheskoj-rvoty-nediabeticheskij-ketoacidoz/

Синдром циклической рвоты

Синдром циклической рвоты характеризуется эпизодами тяжелых приступов рвоты, которые не имеют никакой очевидной причины.

Эти эпизоды могут длиться в течение нескольких часов или даже дней, и чередуются с относительно бессимптомными периодами времени.

Каждый эпизод похож на предыдущие: как правило, он начинается в одно и то же время суток, продолжается то же самое время и сопровождается теми же самыми симптомами и уровнем интенсивности. 

Еще недавно врачи полагали, что синдром циклической рвоты (СЦР) поражает только детей, однако, сейчас доказано, что он встречается во всех возрастных группах. Исследования показывают, что СЦР встречается почти у 2% детей школьного возраста, у взрослых пациентов — реже, однако это число постоянно растет. 

Синдром циклической рвоты может быть связан с мигренью. Его приступы могут быть весьма тяжелыми, и не позволять пациенту встать с постели в течение нескольких дней. 

Дополнительная информация: 

  • Младенческие колики как эквивалент мигрени
  • Мигрень. Общие сведения.

Этот синдром трудно диагностировать, поскольку рвота является симптомом многих заболеваний. СЦР — это диагноз исключения, врач должен быть уверен, что никаких других причин рвоты у этого пациента нет.

Лечение СЦР обычно включает в себя симптоматические препараты, облегчающие течение приступов, и изменение образа жизни, предотвращающее их повторное появление.

Чаще всего используются лекарственные препараты из группы противорвотных и противомигренозных лекарств. 

Симптомы синдрома циклической рвоты включают в себя: 

  • Приступы тяжелой рвоты: рвота повторяется несколько раз в час и длится от нескольких часов до 1 недели 
  • Три или более таких приступов, возникавших без видимой причины за прошедший год 
  • Во время приступа СЦР пациент также может испытывать: 
  • Боль в животе 
  • Диарею 
  • Лихорадку 
  • Головокружение 
  • Светобоязнь 

В межприступный период, как правило, у пациентов нет никаких симптомов неблагополучия. Однако, некоторые пациенты испытывают тошноту (от легкой до умеренной степени выраженности) или боли в конечностях между эпизодами СЦР. 

  1. Повторная многократная рвота может привести к тяжелому обезвоживанию организма, которое способно даже угрожать жизни пациента. 
  2. Симптомы обезвоживания включают в себя: 
  • Жажду 
  • Редкие мочеиспускания 
  • Бледность 
  • Выраженную слабость и разбитость 
  • сухость слизистых и кожи 

Причины возникновения синдрома циклической рвоты неизвестны. В исследованиях удалось лишь выявить факторы, способные провоцировать новое обострение СЦР. К ним относятся: 

  • Простуда, аллергия или заболевания придаточных пазух носа 
  • Эмоциональный стресс или сильное волнение (особенно — у детей) 
  • Тревога или приступы паники (особенно — у взрослых) 
  • Некоторые продукты питания (чаще всего — шоколад и сыр) 
  • Прием чрезмерно большого количества пищи или еда перед сном 
  • Жаркая погода 
  • Физическое переутомление 
  • Менструация 
  • Морская болезнь или укачивание в транспорте 
  • Дополнительная информация: 
  • Выявление главных триггеров приступов СЦР у конкретного пациента является одной из главных задач терапии, поскольку снижение их воздействия способно резко снизить или даже прекратить рецидивы СЦР. 

Характер и степень связи между мигренью и синдромом циклической рвоты до сих пор неясны. Однако у многих детей с СЦР в семейном анамнезе имеются случаи мигрени или СЦР. У многих детей с возрастом приступы СЦР сменяются приступами мигрени. Однако, у взрослых людей связь между синдромом циклической рвоты и мигренью обычно слабая. 

  1. Хроническое употребление марихуаны (конопли) также является важным фактором, провоцирующим синдром циклической рвоты. 
  2. Синдром циклической рвоты может вызывать следующие осложнения: 
  • Обезвоживание. Многократная рвота приводит к массивным потерям воды и солей из организма. В тяжелых случаях дегидратация может потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии. 
  • Поражение пищевода (эзофагит). Желудочная кислота, которая содержится в рвотных массах, способна повреждать трубку, соединяющую рот и желудок (пищевод). Иногда повреждения пищевода настолько сильны, что он начинает кровоточить. 
  • Кариес. Кислота в рвотных массах может разъедать зубную эмаль, приводя к кариесу и хроническому дурному запаху изо рта. 
Читайте также:  Чем кормить ребенка после рвоты и поноса – диета для детей

Это заболевание может лечить как терапевт (педиатр), так и гастроэнтеролог. Если у Вас или у Вашего ребенка в настоящее время имеется приступ СЦР, это может потребовать немедленной госпитализации. В остальных случаях у Вас будет время подготовиться к визиту к врачу заранее. 

  • Вот некоторая информация, которая поможет Вам подготовиться к встрече с доктором и сориентироваться, каких действий вам следует от него ожидать. 
  • Что вы можете сделать, чтобы помочь Вашему врачу: 
  • Записывайте свои симптомы в блокнот, особенно — время и кратность рвоты; типичные причины начала приступа рвоты; частоту возникновения рвоты и любые признаки, которые Вы считаете характерными для своей болезни. 
  • Записывайте ключевую медицинскую информацию. В том числе, те диагнозы, которые Вам выставлялись ранее. 
  • Записывайте ключевую личную информацию. В том числе, изменение своих диетических привычек, даты тяжелых стрессов и волнений — как положительных, так и отрицательных (если речь о Вашем ребенке — его стрессы и волнения). 
  • Принесите врачу полный список всех лекарств, а также всех витаминов, пищевых добавок и т.д., которые в ближайшее время принимали Вы, или Ваш ребенок. 
  • Запишите заранее вопросы, которые Вы бы хотели задать своему врачу. 
  1. Вот некоторые основные вопросы, которые, возможно, Вам захочется задать своему врачу: 
  • Какова наиболее вероятная причина возникновения этих симптомов? 
  • Нужны ли какие-либо дополнительные обследования, чтобы исключить другие причины повторной рвоты? 
  • Как Вы думаете, эта болезнь скоро пройдет, или она будет беспокоить меня длительное время? 
  • Какие лечебные процедуры вы рекомендуете? 
  • Какие лекарственные препараты могут помочь? 
  • Какие диетические ограничения и изменения образа жизни могут быть полезны? 
  • Не стесняйтесь задавать вопросы своему врачу. 
  • Будьте готовы ответить на вопросы Вашего врача, например: 
  • Как давно у Вас (у Вашего ребенка) начались эти симптомы? 
  • Как часто повторяются эпизоды тяжелой рвоты, сколько эпизодов рвоты обычно случается за приступ? 
  • Какова была продолжительность последнего приступа? 
  • Испытываете ли Вы (Ваш ребенок) боли в животе во время приступа? 
  • Есть ли какие-либо признаки, по которым Вы можете определить, что очень скоро начнется новый приступ: потеря аппетита, ощущение необычной усталости; есть ли какие-либо провоцирующие факторы — такие, как сильные эмоции, другие заболевания или начало менструации? 
  • Не было ли у Вас (у Вашего ребенка) или в Вашей семье случаев психических заболеваний? Случаев тяжелых соматических заболеваний? 
  • Какое лечение принимаете Вы (или Ваш ребенок) по причине других заболеваний, в том числе — безрецептурные препараты, БАДы, народные средства, фитотерапию и гомеопатию? 
  • Какие средства и способы облегчения симптомов приступа СЦР Вы обычно используете, и насколько они эффективны? 
  • Имелись ли у Вас или у Вашего ребенка эпизоды сильных головных болей? 
  • Имеются ли случаи СЦР и/или мигрени в Вашей семье? 

Если Вы обратитесь с этой проблемой к врачу в момент приступа рвоты, то врач, скорее всего, запишет вас на прием в кратчайшие сроки. Если же в данный момент обострения нет, то может быть показана выжидательная тактика. 

В это время Вам следует по возможности больше отдыхать, увеличить потребление жидкости и калорийной пищи (после многодневного эпизода рвоты и отсутствия аппетита), а также избегать напитков, содержащих кофеин. 

Как уже было сказано выше, СЦР бывает довольно трудно подтвердить. Не существует надежных анализов или диагностических тестов, подтверждающих такой диагноз, и верифицировать СЦР можно лишь единственным способом — исключить все другие причины рвоты, а их очень много. Соответственно, объем дополнительных методов обследования будет очень зависеть от особенностей Ваших симптомов и анамнеза. 

Врач начнет с подробных вопросов о Вашем анамнезе (или анамнезе Вашего ребенка), и проведения стартовых методов обследования. 

Визуализирующие желудочно-кишечный тракт исследования: фиброэндоскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и тд. С помощью этих исследований врач исключит органическую патологию органов пищеварения и не только. 

  1. Лабораторные анализы крови, чтобы проверить функцию щитовидной железы, а также исключить другие метаболические заболевания 
  2. МРТ головы, чтобы исключить наличие опухоли головного мозга и других расстройств центральной нервной системы 
  3. Другие анализы и тесты — при наличии обоснованных подозрений на заболевание, которое может быть причиной Ваших эпизодов рвоты. 
  4. Не существует никакого этиотропного лечения синдрома циклической рвоты, поэтому терапия фокусируется на подавлении симптомов обострений и профилактики рецидивов. 
  5. Врач может назначить Вам или Вашему ребенку: 

Иногда выраженный эффект при приступе СЦР может быть достигнут приемом тех же препаратов, которыми принято лечить мигрень. Особенно показаны противомигренозные препараты людям с частыми рецидивами СЦР. 

По данным исследований, примерно у половины людей с СЦР имеются также симптомы депрессии или патологической тревожности. Однако степень и характер взаимосвязи СЦР и депрессии на данный момент остаются неясными. Основываясь на таких симптомах, врач может назначить вам или вашему ребенку поведенческую терапию. 

Ряд изменений образа жизни могут способствовать облегчению течения синдрома циклической рвоты. Прежде всего, людям с СЦР необходимо нормализовать сон — он должен быть спокойным, комфортным и достаточным. Это полезно не только как профилактическая мера, но и во время начавшегося приступа — больной должен оставаться в темной тихой комнате и как можно больше спать. 

Когда период повторных рвот закончился, очень важно пить воду и жидкости, восполняющие потери электролитов (пероральные регидратационные препараты). Если самочувствие совершенно нормальное, и обычная пища не вызывает тошноты или рвоты, диеты не требуется. В противном случае следует в первые дни соблюдать щадящую диету, постепенно и осторожно расширяя рацион питания. 

Если приступы рвоты провоцируются стрессом или волнением, то во время бессимптомного интервала постарайтесь научиться избегать стрессов и сохранять спокойствие. Также бывает полезным перейти на шестиразовое питание малыми порциями вместо трехразового крупными порциями. 

  • Альтернативная медицина и некоторые околомедицинские методики могут быть полезны в предотвращении приступов рвоты, хотя ни один из этих методов лечения не изучался в строгих научных исследованиях. К таким методам, например, относятся: 
  • Обучение биологической обратной связи — это может помощь управлять стрессом, и, как следствие, снизить риск приступа СЦР. 
  • Прием L-карнитина. 
  • Прием Коэнзима Q10 (убихинона). 

L-карнитин и коэнзим Q10 может помочь вашему организму преодолеть трудности в преобразовании пищи в энергию (митохондриальные дисфункции). Некоторые исследователи считают, что именно митохондриальная дисфункция может быть главным фактором, вызывающим как синдром циклической рвоты, так и мигрень. 

Однако, прежде чем принимать какие-либо пищевые добавки, следует убедиться, что они совместимы с препаратами, которые уже назначены врачом, и по возможности обсудить с врачом целесообразность и безопасность их приема в вашем случае. Следует также знать, что у некоторых людей прием L-карнитина и коэнзима Q10 способен усиливать тяжесть течения СЦР. 

Поскольку приступы СЦР случаются внезапно, Вы не можете знать заранее, когда это произойдет. Это особенно беспокоит детей, поскольку приступ, возникший перед другими детьми, может стать причиной стигматизации и насмешек. 

Как ребенок, так и взрослый человек, могут извлечь пользу из общения с другими пациентами, страдающими СЦР, перенять их положительный опыт и учесть их ошибки. Поинтересуйтесь у своего врача о наличии групп психологической поддержки пациентов с СЦР в вашем городе. 

Многие люди, страдающие СЦР, прекрасно знают, что вызывает у них приступ. Без всяких подсказок со стороны врача они стараются избегать этих триггеров. 

Если эпизоды возникают чаще, чем раз в месяц, или требуют регулярной госпитализации, то Ваш врач может рекомендовать профилактический прием лекарственных препаратов. Изменения образа жизни также может Вам помочь, в частности: 

  • Достаточный сон 
  • Избегание волнительных и стрессовых событий 
  • Избегание приема некоторых продуктов питания (например, сыра и шоколада) 
  • Уменьшение объема пищи за один прием за счет увеличения частоты приемов пищи 

Источник: https://MedSpecial.ru/for_patients/7/24230/

Синдром циклической рвоты: симптомы, причины, признаки, лечение

СЦР описывают как эпизодическое появление рвоты с интенсивной тошнотой. Приступ проходит самостоятельно. Страдание может длиться от 24 ч до 2 нед. Характерно, что в межприступный период больные не ощущают ни тошноты, ни рвоты, но некоторые из них указывают на боли в животе.

Синдром, впервые описанный французскими врачами в середине XIX в. у ребенка, сейчас распознают все чаще у взрослых.

Несмотря на то что синдром развивается эпизодически, он резко ухудшает самочувствие человека вплоть до того, что 50% больных вынуждены госпитализироваться и получать внутривенную регидратацию, в среднем потерять 20 школьных дней в академическом году.

Эпидемиология синдрома циклической рвоты

Точно определить степень распространения СЦР сложно, поскольку сведений в медицинской литературе мало.

Хотя в общем синдром расценивается как редкое состояние, его чаще, чем у взрослых, выявляют у детей.

В связи с этим в отношении распространенности СЦР больше известно об исследованиях с перекрестным дизайном, касающихся данного показателя применительно именно к педиатрическому контингенту.

В перекрестном исследовании, информация о котором пришла из Абердина, обнаружили, что из 2165 детей 1,9% отвечали диагностическим критериям СЦР со средней давностью заболевания 5,3 года. В выявленной популяции больных мигрень регистрировали в 2 раза чаще, чем у оставшейся части обследованных.

Последнее обстоятельство подкрепляет давно устоявшееся мнение, что эти два состояния взаимосвязаны. Во втором перекрестном исследовании, предпринятом в Шри-Ланке, оценивали распространенность всех функциональных расстройств кишечника среди 427 подростков в возрасте от 12 до 16 лет.

Из пациентов, включенных в исследование, 0,5% соответствовали критериям диагноза СПР. Похожим образом при обследовании 1263 детей в возрасте от 7 до 14 лет в Турции у 1,9% выявили критерии, определяющие СПР, и из них у 29% в семейном анамнезе упоминалась мигрень.

Эпидемиология по взрослым менее конкретна, но известно, что средний возраст на начало СЦР взрослых составляет 34 года.

Причины синдрома циклической рвоты

Патогенез СЦР понятен не в полной мере, но связь заболевания с мигренью, метаболическими синдромами, дисфункцией оси «гипоталамус-гипофиз», хроническим употреблением марихуаны и нарушением вегетативной регуляции обозначала себя не раз.

Развитию СЦР сопутствует высокое эмоциональное напряжение, например, наступление дня рождения, выезд на природу и эмоциональный стресс.

В качестве триггеров очередного приступа рвоты признают периоды, когда метаболизм работает особенно напряженно, например, при интеркуррентных болезнях, лихорадке или физической нагрузке.

Мигрень

На основании перекрестных исследований, упомянутых выше, доказано взаимоотношение между педиатрическим СЦР и мигренью.

Более того, у детей с СЦР выявляется генетический полиморфизм митохондриальной дезоксири-бонуклеиновой кислоты (ДНК), обычно наблюдаемый у взрослых, страдающих мигренью.

В последних исследованиях обнаружили, что полиморфизм митохондриальной ДНК 16519Т и 3010А не связан с появлением СЦР у взрослых, однако связь с педиатрической мигренью вновь обозначилась.

Читайте также:  Ядовитые бабочки и их воздействие на человека

Метаболические синдромы

Зависимость приступов СЦР от ситуаций, когда повышаются требования к метаболизму, заставила обратить внимание на связь СЦР с митохондрио-патиями, включая синдром в виде митохондриальной энцефаломиопатии с лактатным ацидозом и инсультоподобными приступами (синдром MELAS) и синдром дефицита среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (синдром MCAD). Взаимосвязь между митохондриальной ДНК и СЦР подтверждается тем наблюдением, что у детей во время острых атак СЦР в периферической крови обнаруживают повышенные концентрации промежуточных продуктов цикла Кребса, и эта особенность аналогична тому, что наблюдают у людей с известными митохондриальными заболеваниями. Поскольку взаимосвязь между полиморфизмом митохондриальной ДНК и СЦР у детей установлена, пришли к предположению, что аналогичная ситуация может существовать в отношении СЦР и других митохондриальных наследственных состояний. Последние относятся к редкой патологии. Эти синдромы выявляют посредством анализа митохондриальной ДНК и идентификацией точечных мутаций.

Дисфункция оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники»

Известно, что повышение концентрации кортикотропин-рилизинг-гормона нарушает процесс опорожнения желудка и наблюдается в периоды эмоционального и физического стресса.

Как установлено, СЦР связан с воздействиями и состояниями, которые сочетаются со стимуляцией высвобождения кортикотропин-рилизинг-гормона, а результирующие эндокринные, вегетативные и висцеральные изменения, по-видимому, оказываются следствием центральной активации кортикотропин-рилизинг-гормона.

Хотя установление роли повышенной активности кортикотропин-рилизинг-гормона как патогенетического медиатора СЦР еще нуждается в подведении дополнительной научной базы, данная гипотеза подкрепляется тем наблюдением, что у детей с СЦР концентрация кортикотропин-рилизинг-гормона в крови повышена.

Более того, ТЦА, часто используемые для лечения СПР, как известно, также подавляют промоутерную активность гена кортикотропин-рилизинг-гормона. Выяснение истиной роли центральной активации кортикотропин-рилизинг-гормона в патофизиологии СЦР требует дальнейшей научной расшифровки.

Длительное потребление марихуаны (каннабиноидная неукротимая рвота)

Марихуана — широко распространенный наркотик, употребляемый во многих странах; только в США риск его использования хотя бы раз в жизни грозит 40% людей.

Часто ее применяют в расчете на противорвотное действие, но длительное потребление марихуаны, как замечено, иногда сопровождается специфическим СЦР с болями животе и навязчивой идеей безостановочно мыться. В одном из исследований с дизайном по типу наблюдения серий случаев в 2004 г.

установили, что из 9 больных с неукротимой каннабиноидной рвотой у 7 симптоматика полностью прошла после отказа от марихуаны.

Аналогичное наблюдение: у 98 больных, поступивших в больницу с указанием в анамнезе на ежедневное или еженедельное применение марихуаны, наблюдалась неукротимая тошнота с рвотой, болями в животе и навязчивой идеей постоянно мыться. Следует отметить, что характер рвоты при неукротимой каннабиноидной рвоте необязательно соответствует всем критериям СЦР согласно Римским рекомендациям III. По-видимому, ее следует рассматривать в качестве отдельной нозологии.

Диагностика синдрома циклической рвоты

Диагноз СЦР устанавливают на основании анамнеза. Непосредственно для диагностики СЦР никаких специальных исследований нет, но всегда важно исключить ряд хирургических и терапевтических состояний, для которых тошнота и рвота тоже характерны.

Настораживающие признаки для того, чтобы задуматься о другой, нефункциональной причине данного расстройства, — рецидивирующая рвота на фоне локализованной, очень сильной боли в животе, примесь крови в рвотных массах, лихорадка, симптомы со стороны ЦНС (менингизм, расстройства зрения и др.).

Необходимо иметь в виду, что лихорадка при СЦР возникать может. Ее причина — в изменении вегетативной регуляции, однако кровь в рвотных массах — серьезный признак, который может свидетельствовать о разрывах слизистой оболочки желудка — синдроме Мэллори—Вейсса.

Для того чтобы исключить неукротимую каннабиноидную рвоту, всегда нужно интересоваться у больного, не употребляет ли он марихуану. При физикальном обследовании нужно обращать внимание на возможные проявления других, в том числе очень редких, причин рвоты, например, болезни Аддисона (пигментация кожи).

Также редко встречаются опухоли ствола мозга. Они вызывают рвоту, но практически всегда сопровождаются неврологическими расстройствами и другими объективными признаками.

Первоначальное обследование включает обычный набор анализов, в том числе определение электролитов, печеночных проб, активности панкреатических ферментов и анализ мочи, а у детей список дополняют исследования, направленные на выявление возможных метаболических расстройств (концентрации молочной кислоты, аммония, аминокислот).

Визуализирующие методы требуются не всегда, но их нужно иметь в виду. Нельзя забывать об ограничении лучевой нагрузки и проведении ЭГДС.

Если нет никаких настораживающих признаков («красных флажков»), а приступы следуют один за другим через относительно предсказуемые промежутки времени, да еще и с четкими триггерами, диагноз СЦР можно считать установленным.

Критерии диагноза синдрома периодической рвоты у взрослых в соответствии с Римскими рекомендациями III:

  1. Стереотипные приступы рвоты с одинаковым началом (острым) и продолжительностью (< 1 нед)
  2. Три приступа или более за последний год
  3. Отсутствие тошноты и рвоты в межприступные периоды

К дополнительным (малым) критериям относится наличие мигрени у больного или членов его семьи.

Лечение синдрома циклической рвоты

С установлением диагноза следует подумать о том, чтобы лечение касалось не только периода, протекающего с рвотой, но и фазы, когда рвоты нет.

Фаза с рвотой

Каких-то специальных рекомендаций, которые бы направляли лечение в острую фазу СПР, практически нет. Информация, из той что представлена в литературе, ограничивается небольшими работами с дизайном по типу наблюдений серий случаев и описания отдельных наблюдений. В статьях речь идет только о симптоматическом лечении, внутривенном введении жидкостей и седации.

Поддерживающая терапия

Метод выбора — внутривенное введение декстрозы. Учитывая, что в патогенезе решающую роль отводят митохондриальной дисфункции, считается, что у детей, страдающих СПР, при неправильно работающем цикле Кребса внутривенное введение раствора декстрозы может выступать в роли буфера.

Поскольку психологические и физические провоцирующие факторы обычно тошноту и рвоту во время приступа усиливают, нужно подумать об использовании диазепиновой седации и постараться уменьшить возможность внешнего воздействия.

В связи с этим больному, например, показано пребывание в одноместной затемненной палате.

Подавление рвоты

По сравнению с антагонистами дофамина (прохлорперазиномр), более эффективными оказываются блокаторы 5-НТ,-рецепторов — ондансетрон или гранисетрон.

Противомигренозная терапия

Противомигренозные препараты приемлемы для купирования острой фазы цикла с рвотой. Используют триптаны — суматриптан и золмитриптан. Если противомигренозные препараты быстро, в разумный промежуток времени (2-3 ч) приступ не купируют, следует подумать о других методах симптоматической терапии.

Межприступный период без рвоты

У больных — детей или взрослых — с отчетливо выявленными запускающими рвоту факторами нужно постараться исключить воздействие этих триггеров. Триггеры менее характерны для случаев, когда болеют взрослые.

Использование марихуаны в любом случае необходимо прекратить, даже если больной совершенно уверен, что ее применение купирует тошноту любого происхождения (как правило, уверен в этом ошибочно!).

Всегда важно выяснить, не страдает ли больной от недосыпания, нет ли перевозбуждения, не провоцируют ли рвоту определенные виды пищи (например, сыр, шоколад) и нет ли у представительницы женского пола в настоящее время менструации.

В случае, когда у больного в анамнезе упоминаются мигренозные головные боли или мигренью страдают ближайшие родственники, появляется основание для пробного назначения противомигренозных средств. Последние иногда также показаны больным без мигрени в анамнезе.

Так, был проведен систематический обзор, посвященный лечению СПР, который опубликовали в 2012 г. Он включал анализ ведения 1093 больных по материалам, изложенным в 25 источниках.

Этот обзор доказал, что ТЦА и противомигренозные средства явно оказывают положительный эффект.

Применение ТЦА остается методом выбора при лечении СЦР как у взрослых, так и у детей. Представителям данного класса веществ посвящено наибольшее количество исследований, и только они оказывают наиболее стабильный эффект. Известно, что ТЦА в определенной мере помогают при мигрени.

Также выяснено, что и другие противомигренозные препараты, такие как пропраналол и суматриптан, при СЦР действуют благоприятно, хотя у меньшего числа больных. Кроме того, опубликован ряд статей с информацией об исследованиях с дизайном по типу описания серий случаев.

В работах испытывали коэнзим Q10, L-карнитин, клонидин и ципрогептадин, однако количество испытуемых в них было явно недостаточным.

Пробное назначение амитриптилина следует рассматривать как первую линию терапии, если приступы СЦР возникают более чем 1—2 раза в месяц или если они в значительной мере влияют на образ жизни человека, его повседневную деятельность, обусловливают продолжительные сроки госпитализации или потери трудоспособности, многодневные пропуски школьных занятий. Начинать следует с дозы 10 мг на ночь, затем переходят на 25 мг в течение 2 нед и далее; если препарат хорошо переносится, дозу увеличивают каждые несколько недель на 25 мг до суммарной дозы 75 мг перед сном (иногда требуются более высокие дозировки). Если амитриптилин переносится плохо, можно перейти на имипрамин или другой ТЦА. Как и при депрессии, может пройти несколько недель, прежде чем лекарство проявит свое действие в полную силу. Поскольку амитриптилин не может быть назначен маленьким детям (до 5 лет), замена обеспечивается пропранололом.

Как альтернативный подход в отношении педиатрического контингента, в первую очередь настаивают на «противомигренозной» — с низким содержанием аминов — диете.

В одном из исследований с участием 21 ребенка с СЦР 13 очень хорошо ответили на такую диету с полным прекращением приступов на 8-й неделе, у пятерых был отмечен частичный эффект, у двух изменений не зарегистрировали и один ребенок выпал из наблюдения.

Такая динамика совпадает с результатами небольшого одноцентрового неконтролируемого исследования, проведенного в Италии. Там также показали превосходный эффект от элиминационной диеты у детей, страдающих СПР. Роль диеты в отношении взрослых пока остается невыясненной.

Ключевые аспекты ведения больного

  • Многие врачи ошибочно считают, что СЦР — болезнь исключительно детей. Это не соответствует действительности. Хотя таких случаев описано меньше, СЦР развивается и у взрослых.
  • Диагноз можно установить лишь на основании анамнеза, когда больной жалуется на приступы тошноты с рвотой, а между приступами наблюдаются бессимптомные промежутки. Расспрашивая больного, нужно выяснить, не потребляет ли он марихуану, так как с СП Р очень схож синдром неукротимой каннабиноидной рвоты.
  • Для того чтобы точно установить диагноз СПР, нет необходимости в утомительной и дорогостоящей череде исследований в отношении каждого больного. В общем достаточно тщательно собранного анамнеза; некоторых усилий, чтобы исключить органический процесс; сопоставления собранных данных с критериями Римских рекомендаций III в сочетании с ограниченным количеством диагностических исследований.
  • СЦР поддается лечению. Искусство в этом случае заключается в строго индивидуальном подборе лечебной тактики по отношению к каждому конкретному больному. В большинстве случаев приходится назначать разные препараты, прежде чем будет найден наиболее приемлемый. Часть больных нуждается в комбинированной терапии (например, в одновременном назначении ТЦА и триптана).

Источник: https://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/sindrom-tsiklicheskoj-rvoty-simptomy-prichiny-priznaki-lechenie.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector